10/17 一日体験入学申し込み(普通)

※必ず、中学校の先生にご相談の上、お申込みをお願いします。
下記のフォームに必須項目をご記入の上、「確認する」ボタンを押し、送信内容をご確認の上、「送信」ボタンを 押してください。
お使いのメール環境によって、本校からの自動返信メールが届かない場合がございます。その場合は、迷惑メール フィルターの設定をご確認ください。本校ドメイン:teikyo3.ed.jpを受信許可して頂くことが本校のメールを正常に受信 して頂くことが可能なる場合がございます。

ご不明な点がありましたら、本校まで連絡をお願いいたします。

希望コース(必須項目)
生徒氏名(必須項目)
ふりがな(必須項目)
性別(必須項目)
中学校名(必須項目)
郵便番号(必須項目)
半角数字(ハイフン無し)
住所(必須項目)
メールアドレス
※自動返信メールを送信します
メールアドレス(確認用)(必須項目)
緊急連絡先(必須項目)
半角数字(ハイフン無し)
同伴者(必須項目)
※同伴者がいる場合は、下記の項目をご記入ください。
同伴者の人数【保護者】
同伴者の人数【教員】
体験授業(第一希望)(必須項目)
※第1希望をお選び下さい。
体験授業(第二希望)(必須項目)
※第2希望をお選び下さい。
体験授業(第三希望)(必須項目)
※第3希望をお選び下さい。
部活動体験(必須項目)
※ご希望の部活動を選んで下さい
個別入試相談について(午後)(必須項目)
※相談内容を備考欄にご入力下さい。
参加日の変更について
※10日への変更が可能な方はチェックを入れて下さい。
備考
※ご質問などございましたらご記入ください。